第一章 总则

　　第一条 为确保我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作的顺利实施，根据《砚山县2014年新型农村合作医疗实施方案》，制定本实施细则。

　　第二章 基本原则

　　第二条 参合人员因病到我县的新农合定点医疗机构就诊，需出示《新型农村合作医疗证》，定点医疗机构医务人员核实其参合身份后，按照新农合有关规定实行医药费用现场减免补偿。

　　第三条 参合人员可以自由选择在经我县确定的省、州、县、乡、村定点医疗机构就诊，执行不同级别的减免补偿标准，但是到执行医药费用现场补偿的省级定点医疗机构就医的，需到县合管中心办理转院手续。

　　第四条 在省外打工、经商、上学的参合人员，患病可在外地国家办医疗机构就诊，不需办理转院手续，住院医药费用按《砚山县2014年新型农村合作医疗实施方案》规定标准执行。

　　第五条 患者在一个年度内多次住院的，每次住院均要算起付线。跨年度住院的，如下一年度继续参合，医药费用分年度结算,执行不同年度的补偿标准，起付线不另计算;下一年度未参合的，医药费用补偿只能享受到当年12月31日止。

　　第六条 参合患者因同一种疾病需要连续住院或转院治疗，而且每次住院的间隔时间在7天内(含7天)的，只计算其中最高级别医院的一次起付线，具体操作办法由最后收治的医院凭患者原住院医院的收费收据减除已计算的起付线后，再计算在该院的起付线。

　　第三章 资金的筹集和管理

　　第七条 新农合资金的缴纳以年度为单位。各乡(镇)人民政府于每年8-11月负责组织收取下一年度个人缴纳的参合资金，以户为单位一次性收缴，参合人员于次年1月1日起享受新年度的参合待遇。

　　第八条 新农合管理机构要严格按照《砚山县新型农村合作医疗基金财务制度》和《砚山县新型农村合作医疗基金管理制度》的规定使用和管理基金，确保基金安全。

　　第四章 减免补偿范围

　　第九条 基金用于参合人员的基本医疗费用和孕产妇住院分娩的医药费用。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务以及其他非基本医疗费用不予使用。

　　第十条 基本医疗费用减免补偿的相关规定：

　　(一)按照云卫合管办发〔2010〕3号文件的统一要求，参合患者住院床位费每人每天最高不超过40元，超出部分不纳入补偿范围;

　　(二)参合患者住院治疗的，凡属于“出院带治疗”的费用均不属于补偿的范围;出院带药的，一般疾病的带药量不超过3天，特殊慢性疾病的带药量不超过7天，中药汤剂出院带药量按照此规定执行;凡是属于慢性病门诊治疗的，每次治疗的药量不得超过30天;

　　(三)对于发生自然流产或由于畸胎、死胎等疾病引起流产、引产的，其治疗的费用按照普通疾病的标准给予减免补偿;

　　(四)参合孕妇因围产期保健的需要，接受了国家允许另行收取费用的保健服务，如孕期的产检和B超检查等，该服务项目的费用可以按照新农合相关规定给予减免;

　　(五)参合患者因意外伤害事故发生的医疗费用，未涉及他人、工伤保险或其他商业保险赔付责任，同时又不属于自杀、自残或违法乱纪造成的伤害，其住院治疗的相关费用可以按照新农合的规定给予补偿;有责任人的，应当由责任人给予赔偿，赔偿达不到总医疗费用的，剩余部分新农合按规定比例给予补偿;无法确定责任人或者依法认定责任人无赔偿能力的，新农合基金可以按照规定的比例先行补偿。

　　第十一条 孕产妇住院分娩特殊情况的补偿：

　　(一)参合孕妇因特殊情况未在医院分娩，但是又到定点医疗机构接受后续处置治疗的，医药费用按照普通疾病给予补偿;

　　(二)“宫外孕”纳入妇科疾病管理，治疗的费用新农合按照普通疾病的标准减免补偿;

　　(三)凡是到州外非即时结报公立医疗机构住院分娩的，其医药费用均按照普通疾病给予补偿。#p#副标题#e#

　　第五章 定点医疗机构的管理

　　第十二条 定点医疗机构要不断提高医疗服务质量，降低医药费用成本和医疗服务总费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、按标准收费。

　　第十三条 参合人员就诊时，门诊医生应开写二联复式处方，第一联由医疗机构保存备查，第二联随统计报表交新农合管理机构审核。

　　第十四条 县、乡定点医疗机构每日必须向住院患者提供医药费用清单，出院结算时发票上要注明费用总金额、补偿金额、自付金额，有患者或家属签字认可，同时按照新农合管理机构的要求提供患者的有效联系电话。

　　第十五条 办理门诊减免或住院补偿的工作人员，必须将每次减免补偿的金额如实填写在新农合医疗证相应栏目内，并严格掌握个人医药费用减免补偿限额。

　　第十六条 各级定点医疗机构的医务人员在给参合患者使用自费药品、材料和实施自费的检查、诊疗服务前须告知患者或家属，如实在《砚山县新型农村合作医疗自费药品、材料和诊疗服务知情同意登记表》上进行登记，并由患者或家属签字认可。

　　第十七条 各级定点医疗机构医药费用减免补偿资金的申报实行按月结报。每月费用结算至当月20日，县、乡及县以上的定点医疗机构向新农合管理机构报送减免补偿资金报审材料的时间截止当月底(即30日或31日);村级医疗机构向新农合管理机构报送减免资金报审材料的时间截止次月5日;乡(镇)社会保障服务中心完成初审，报送初审结果的时间截止次月10日。

　　第十八条 对于新农合定点医疗机构不能正常开展诊疗服务连续超过30天的，县新型农村合作医疗管理中心即可以取消其定点医疗机构的资格。

　　第六章 监督管理

　　第十九条 县新农合管理委员会、县新农合监督委员会负责本县新农合定点医疗机构及管理机构的监督管理，对违反新农合有关规定的行为进行查处。

　　第二十条 县、乡(镇)新农合管理机构要自觉接受县新农合监督委员会的监督、指导和检查，定点医疗机构要严格执行《砚山县新型农村合作医疗实施方案》、《砚山县新型农村合作医疗实施细则》、《砚山县新型农村合作医疗基金财务制度(试行)》和《砚山县新型农村合作医疗基金管理制度(试行)》等管理规定，严格规范管理。

　　第二十一条 定点医疗机构应在醒目位置将收费项目和收费标准、新农合用药目录、常用药品价格、减免补偿标准、减免补偿情况进行公示，自觉接受人民群众的监督。

　　第二十二条 县、乡(镇)新农合管理机构每月要对辖区的定点医疗机构进行抽查，同时抽取部分参合患者进行入户调查，重点核实参合患者就诊时间、就诊天数、用药、检查、诊治情况及收费和减免补偿情况，参合患者是否真正受益等。

　　第二十三条 对新农合工作实行目标责任管理。

　　第七章 奖惩

　　第二十四条 对在新农合工作中做出突出成绩的单位和个人，由各级人民政府给予表彰奖励，对在工作中违反规定、弄虚作假、玩忽职守、不负责任，导致不良后果的，依据有关规定追究责任。

　　第二十五条 各定点医疗机构和新农合管理机构要高度重视新农合减免补偿资金报审材料报送工作，不断加强管理，建立明确责任到人的工作责任追究制度;对于不按时报送新农合减免补偿资金报审材料的，每迟报1天，对该医疗机构收取100元违约金，迟报超过30天的， 报审的费用不予审核报销;对乡(镇)社会保障服务中心不按时报送初审结果的，由当地党委政府按照相关规定给予处理。

　　第二十六条 定点医疗机构因运行管理不规范,贯彻落实新农合制度不力，出现新农合政策执行发生重大失误或政策执行屡错屡犯、屡教不改的，县新型农村合作医疗管理中心可暂停该医疗机构的新农合业务，并责令其限期整改，整改的时限一般不超过3个月;医疗机构按照要求实施整改并报县新型农村合作医疗管理中心检查通过后方可恢复新农合业务。

　　第二十七条 各级新农合管理机构通过群众举报或开展日常督查，发现定点医疗机构存在骗套新农合资金等重大违规行为嫌疑的，县新型农村合作医疗管理中心经报请卫生行政主管部门同意后，可以在及时组织开展调查的同时暂停该医疗机构的新农合业务，直到调查结束做出结论。

　　第二十八条 新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由新农合主管部门责令改正，对定点医疗机构处2万元以上5万元以下罚款，对直接责任人和相关人员给予警告，并处2000元以上5000元以下罚款;情节严重的，暂停半年以上一年以下新农合业务;情节特别严重的，取消新农合定点医疗机构资格，且三年内不得申报新农合定点医疗机构：

　　(一)拒收参合人员住院治疗的;

　　(二)为参合人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药的;

　　(三)未经参合人员同意，使用新农合用药范围外药品或者提供新农合范围外诊疗项目的;

　　(四)放宽参合人员住院条件、故意延长其住院时间或挂床住院的;

　　(五)违规多收取医药费用或在新农合信息系统中多录入和重复录入补偿信息的;

　　第二十九条 对弄虚作假、骗取、套取和违规使用、挪用、占用新农合资金的新农合管理机构、定点医疗机构以及个人的处理：#p#副标题#e#

　　(一)参合人员骗取、套取新农合补偿资金的，由新农合主管部门责令退还，并处骗取、套取金额1倍以上3倍以下罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　(二)国家办定点医疗机构。追回被骗取、套取的新农合资金，处骗取、套取金额5倍以上10倍以下罚款，对于县外的定点医疗机构同时取消新农合定点医疗机构资格，并向所辖地卫生行政主管部门通报并建议追究医疗机构主要领导和相关人员的责任;对本县的定点医疗机构，由县卫生局对单位领导和相关责任人给予处分，情节严重的，向有关部门建议免去医疗机构主要领导的职务或吊销有关责任人的执业证书;构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　(三)民营定点医疗机构。追回被骗取、套取的新农合资金，处骗取、套取金额5倍以上10倍以下罚款，情节严重的，吊销有关责任人的执业证书;构成犯罪的依法追究刑事责任;从发现之日起，取消新农合定点医疗机构资格，在3年内不得再申报新农合定点医疗机构;属于集体骗取、套取新农合资金的，除取消新农合定点医疗机构资格外，还要按照程序吊销其《医疗机构执业许可证》。

　　(四)乡村医生。追回被骗取、套取的新农合资金，处骗取、套取金额5倍以上10倍以下罚款，根据情节可实施停业整顿，限期整改，对性质严重的，取消乡村医生资格;构成犯罪的依法追究刑事责任。

　　(五)新农合管理机构。工作人员弄虚作假，违反新农合有关规定、政策，造成新农合基金损失的，审核人员承担责任，可以进行经济处罚、待岗、开除公职等处理，构成犯罪的，移交司法机关处理;

　　第三十条 本实施细则自2014年1月1日起执行。

　　第三十一条 本实施细则由县卫生局负责解释